Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Детский санаторий «Пионер» (психоневрологический)
|
|
Добровольное согласие (отказ)УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ ! Просим ознакомиться с представленными ниже документами:
1. Информированное добровольное согласие (отказ) на выполнение медицинского обследования и лечения скачать и распечатать 2. Информированное согласие на психиатрическое освидетельствование и лечение скачать и распечатать 3. Согласие законного представителя пациента на обработку персональных данных скачать и распечатать
В день заезда в санаторий Вам необходимо будет подписать эти документы.
СПб ГБУЗ «Детский санаторий «Пионер» (психоневрологический) ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ (ОТКАЗ) НА ВЫПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ В соответствии со статьей 20 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ Я, _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество – мать, отец, опекун, попечитель) Год рождения ___________________________________________________________________ Адрес проживания_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Паспорт серия_____________ №__________________ выдан____________________________ как законный представитель моего ребёнка, согласно моей воле, получил(а) информацию о состоянии здоровья, характере и объёме необходимых диагностических исследований, которые позволят уточнить диагноз, определить ход дальнейшего обследования и лечения. Мне разъяснены возможные варианты медицинского вмешательства, связанные с ним риски, возможность развития осложнений и побочных эффектов, а также все возможные последствия в развитии заболевания моего ребёнка, в случае отказа от предлагаемого лечения. Я имел(а) возможность задать интересующие меня вопросы, касающиеся планируемого медицинского обследования и лечения. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребёнка, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости пищевых и лекарственных препаратов, обо всех перенесённых и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я ознакомлен(а) с правилами внутреннего распорядка, установленными в санатории, и обязуюсь их соблюдать. В случае развития у моего ребенка тяжелых поведенческих нарушений (агрессия к себе, окружающим, побеги), что будет зафиксировано и установлено комиссией врачей во главе с зав. отделением и доведено до моего сведения,обязуюсь забрать ребенка из санатория. Я прочитал(а) и принял(а) всё вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами лечащего врача на мои вопросы, доверяю квалификации медицинского персонала. Я добровольно и осознанно даю своё согласие на: 1. Проведение моему ребёнку санаторно-курортного лечения включающего: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтическое лечение (электро- и магнитотерапию, теплолечение, водолечение, свето- и лазеротерапию), дието- и климатотерапию, медикаментозное лечение, коррекционные логопедические и психологические занятия, занятия с психотерапевтом по показаниям. 2. Проведение дополнительного обследования при необходимости в кабинете функциональной диагностики, в клинико-диагностической лаборатории, Rg –логического обследования. 3. Проведение консультаций специалистов (врача ЛФК, физиотерапевта, ортопеда, врача ЛОР, окулиста, травматолога, психиатра, психотерапевта, других консультантов санатория, включая осмотры медицинских специалистов в обучающих и научных целях). 4. Направление ребёнка на стационарное лечение в больницы города по экстренным показаниям: проведение неотложных диагностических и лечебных мероприятий. Своим согласием доверяю лечащему врачу и другим врачам санатория выбор методов обследования и лечения ребёнка. Я информирован(а) дополнительно о медикаментозной терапии, которая при наличии показаний может быть назначена моему ребенку лечащим или дежурным врачом: 1.Ноотропы, вазоактивные и комбинированные средства___________________________ 2. Седативные средства и корректоры поведения__________________________________ 3. Нейротрофические средства и другие средства, влияющие на нервную систему_______ 4. Средства при энурезе________________________________________________________ 5. Витамины и общеукрепляющие средства_______________________________________ 6.Дегитратирующие средства___________________________________________________ В случаях показаний при заболевании ребенка: 7. Антибактериальные и противовоспалительные средства. 8. Противовирусные и иммуностимулирующие средства. 9. Анальгетики, жаропонижающие, другие симптоматические и антигистаминные средства. 10. Местная симптоматическая терапия. 11. Симптоматическая терапия при кашле. 12. Посиндромные средства неотложной терапии. Возможно применение аналогов. Показания к назначению медикаментозной терапии мне разъяснены, возможные риски, связанные с проведением медикаментозной терапии—возникновение аллергической реакции и побочных действий, неизвестных ранее у ребенка,понятны. По показаниям ребенку могут назначаться необходимые медикаменты или другие виды лечения, о применении которых законный представитель ребенка ставится в известность лечащим врачом или другими специалистами. В случае возникновения острого заболевания или патологического состояния, требующего неотложного вмешательства, ребенку будет назначено лечение в соответствии с медицинскими стандартами. Некоторые препараты могут вводиться в виде инъекций, которые выполняются одноразовыми шприцами. Я подтверждаю, что мой врач информирован обо всех проблемах, связанных со здоровьем ребёнка, заявляю об отсутствии (или наличии) известных противопоказаний к пищевым продуктам, лекарственным препаратам, противопоказаний по диете, режиму, физической нагрузке и другим выше описанным методам обследования и лечения. Имеющиеся противопоказания вписать_________________________________________ Дополнительная информация____________________________________________________________
Я разрешаю предоставить информацию о диагнозе представляемого мною ребёнка, степени тяжести и характере его заболевания, результатах проведённого обследования, методах и объёме проводимого лечения и его результатах гражданам ___________________________________________________________________________ (ф. и .о. полностью) Я разрешаю посещать ребёнка в санатории, забирать на прогулку следующим гражданам (Ф.И.О. полностью, паспортные данные) :_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
Примечание: При отсутствии законных представителей или невозможности связаться с ними по телефону, и в случаях необходимости проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах пациента решает консилиум, при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача (заместителя главного врача по медицинской части). Я подтверждаю своей подписью, что вышеизложенная информация мною прочитана, мне понятна. · Я даю своё согласие на проведение обследования и лечение в предлагаемом объёме.
Дата__________________________ Подпись_________________
· Я возражаю от конкретного вида лечения: Вписать____________________________________________________________________________________________
Дата__________________________ Подпись________________
Врач: Ф.И.О.___________________________ Подпись________________________
СПб ГБУЗ «Детский санаторий «Пионер» (психоневрологический) Информированное согласие на психиатрическое освидетельствование и лечение Я, мать (отец, опекун, усыновитель) _______________________________________________________ Паспорт_______ серия№_______________ согласна(ен) на психиатрическое освидетельствование и лечение ребенка_______________________________________________, _____________ года рождения. Отец (мать)____________________________мною информирован(а) и не возражает против психиатрического освидетельствования и лечения. Свидетельство о рождении ребенка серия, номер _____________________ кем выдано и когда_________________________________________________________________ «_____»________________20______г. ___________подпись законного представителя
Согласие законного представителя пациента на обработку персональных данных В соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Я (далее – субъект) _____________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________ № ___________________________, Выдан_________________________________________________________________________________ кем и когда Зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________ даю согласие СПб ГБУЗ «Детский психоневрологический санаторий «Пионер» (далее –оператор) на обработку персональных данных лиц, указанных в информированном согласии на лечение, и данных моего несовершеннолетнего ребенка__________________________________на следующих условиях: 1. Оператор осуществляет обработку персональных данных исключительно в целях оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению по психоневрологическому профилю. 2. Перечень персональных данных, передаваемых оператору на обработку: - Ф.И.О.; -пол; -дата рождения; -паспортные данные; -адрес; -номера телефонов; -место учебы или ДДУ; -место работы и должность; -данные полиса ОМС; -данные инвалидного удостоверения; -медицинские сведения о пациенте, включая данные о наследственности. 3. Субъект дает согласие на совершение, в т. ч., следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, изменение, обновление, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение в электронную базу данных, реестр, отчетные формы, передача между сотрудниками внутри медицинской организации и другими медицинскими организациями в интересах обследования и лечения, передача информации третьим лицам в случаях, установленных действующим законодательством, ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» ФЗ от 21.11.2011 г. №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 4. Настоящее согласие действует в течение срока обязательного хранения медицинской документации (25 лет). 5. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных. «_____»______________20___г. Подпись___________________________
Ф.И.О.врача______________________________ Подпись_________________________________
|
